Міському голові
Юрчишину  М.В.

________________________________________

________________________________________

прож.  в  м.  ____________________________                                                              
				
по вул. ( пров. ) ________________________

тел..___________________________________ 

З а я в а
  
Прошу видати  довідку про відсутність забудови на земельній ділянці в м.Хмільнику по вул.(пров.)__________________________________________
_____________________________________________________________________

“ ___ ” _______________ 20 __ р.                            _________________________
									            ( підпис )

 До заяви додається:
- копія  паспорту та ідентифікаційного коду, а також належним чином засвідчену довіреність – для уповноваженої особи;
- документ на право власності (користування) земельною ділянкою.

При цьому даю згоду відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» на обробку моїх особистих персональних даних у картотеках та/або за допомогою інформаційно-телекомунікаційних систем з метою підготовки відповідно до вимог законодавства статистичної, адміністративної та іншої інформації з питань діяльності уповноваженого органу містобудування і архітектури.________________________________